관상동맥 우회로 수술

관상동맥질환에 대한 치료는 크게 내과적 치료와 외과적 치료로 나눌 수 있다. 내과적 치료로는 동맥경화증의 예방과 진행을 막기 위해 고혈압이나 코레스테롤혈증을 교정하며, 혈전형성을 억제하는 약물요법, 관상동맥의 협착 부위를 넓혀주는 경피적 관상동맥성형술 등이 있다. 보편적인 외과적 치료로는 관상동맥의 협착부위를 다른 혈관을 이용하여 우회로를 만들어줘 혈류 공급을 가능하게 해주는 관상동맥 우회술(CABG)이 가장 보편적으로 시행되고 있다.

 

그 밖에 협착을 유발하는 관상동맥의 내막을 절제하거나 좁아진 부위를 덧대어 넓혀주는 혈관성형술 등의 방법이 있으나 이러한 방법은 제한적으로 사용되고 있다.

 

어떠한 치료를 받을 것인지는 각각의 치료방법에 장단점이 있기 때문에 관상 동맥 질환의 상태, 환자의 조건, 심장 기능, 동반 질환 등에 따라 결정하게 된다.

 

▶ 관상동맥 우회로 수술이란?
 

관상동맥 우회술은 우리 몸의 다른 부위에 있는 동맥이나 정맥을 이용하여 협착으로 인해 혈류량이 부족한 부위에 혈류공급이 원활이 이루어지도록 우회로를 만들어주는 수술이다.

 

이해 하기 쉽게 설명하자면, 관상동맥 우회술은 서울에서 대전을 가고자 할 때, 경부고속도로(관상동맥)가 막히면, 중부고속도로로 우회하여 가도록 중부고속도로(우회 혈관)를 만들어 주는 것이다.

 

내과적 치료인 관상동맥 스텐트 삽입술은 경부고속도로가 자주 막혀서 갓길을 개방하여 소통을 개선하는 것이라고 설명할 수 있다.

 

이때 사용되는 우회혈관은 떼어내더라도 신체에 큰 지장을 주지 않는 혈관을 사용하게 되며, 흉골의 안쪽에 위치하고 있는 내유동맥(내흉동맥)과 다리의 피부 밑 지방층에 있는 복재 정맥, 팔의 상완 동맥 등을 주로 사용한다.

 

수술은 통상적으로 가슴 가운데를 열고 들어가 체외 순환기를 가동하고 심장박동을 멈추게 한 다음 미세혈관수술 기법으로 관상동맥의 막힌 부위 너머로 우회혈관을 연결해 주게 된다.
 

 

▶ 현재 심장수술의 발전 방향 및 단계

 

과거에 비해 심장수술의 사망률이나 이환율이 감소하면서 좀 더 양질의 수술에 대한 수요와 요구가 증가하고 있다. 심장수술은 심폐기라는 기계의 발전과 함께 많이 발전하였다.

 

심장의 부위, 즉 판막이냐 심장혈관이냐에 따라 수술방법에 차이가 있으나, 전통적으로 심장수술을 시행하기 위해서는 심폐기라는 기계의 도움이 필요하다. 즉 수술을 하는 동안 심장이 제 기능을 할 수 없기 때문에 전신순환을 돌고 심장으로 돌아오는 정맥혈을 심폐기로 돌려서 산소를 공급하고, 이산화탄소를 제거하여 동맥혈로 만들어 대동맥으로 혈액을 공급하여 전신순환이 이루어지도록 해야 한다.

 

이러한 심폐기는 안전한 심장수술을 위해서 필수적인 부분으로 생각되고 있으나 심폐기를 가동함으로써 여러 가지 합병증이 발생할 수 있다는 단점이 있다.

즉 혈액이 외부의 관에 노출되면서 전신적인 염증반응이 발생하게 되고 이러한 부작용으로 인하여 여러 장기의 합병증(뇌, 신장 등)이 발생할 수 있어서 가능한 이러한 심폐기의 사용을 줄이고자 하는 노력이 이루어지고 있다.

 

또한 전통적으로 심장수술은 정중흉골 절개를 통해 심장에 접근하였다.

그러나 정중 흉골 절개는 심장에 접근하는 좋은 방법이지만, 흉골절개를 함으로써 환자가 수술 후 사회생활에 복귀하는데 시간이 많이 필요하고 수술 후 흉골의 불안정 등과 종격동염과 같은 심각한 합병증의 위험이 존재할 수 있다는 단점도 있다.

최근에는 이러한 전통적인 방법의 심장수술 보다는 최소 침습적 수술이 많이 시행되고 있다.

 

최소침습적 수술은 심폐기를 사용하지 않고 정중 흉골 절개도 피하는 것을 의미하며 관상동맥질환을 비롯한 다양한 심장질환 환자에서 시행되고 있다. 최근에는 로봇을 이용한 최소 침습적 수술이 시행되고 있다.

 

물론 이러한 접근 방법이나 심폐기 사용 유무 등에 대한 부분뿐만 아니라 다양한 수술방법과 저체온 및 심정지액 등을 이용한 심근보호법 등에 있어서도 과거에 비해 계속 발전하고 있다.

 

▶ 관상동맥우회 수술의 발전단계

 

전통적으로 관상동맥우회술은 심폐기하 심정지 상태에서 시행되었고 이러한 정지된 심장에서 충분한 시야를 확보하고 수술하는 것이 성공적인 수술의 중요한 요소로 생각되었다. 그러나 위에서도 언급하였듯이 심폐기를 사용함으로써 나타날 수 있는 전신염증반응, 색전증 등의 합병증들이 대두되면서 관상동맥 우회술에서 심폐기 역할을 다시 한번 고려하게 되었다.

 

1990년대 후반부터는 인공심폐기를 사용하지 않고 심장이 박동하는 상태에서 우회술을 시행하는 기법(무심폐기 관상동맥 우회술, off- pump CABG, OPCAB)이 발전되어 또 하나의 치료 방법으로 자리를 잡았다. 인공심폐기를 사용하지 않고 심장이 박동하는 상태에서 우회술을 시행하는 기법은 인공 심폐기 가동과 심정지에 따른 부작용을 없앨 수 있다는 이론적 장점을 가지고 있어, 만성 심부전 환자와 만성 폐쇄성 폐질환 환자에 있어 합병증의 발생을 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있다.

 

하지만 환자에 따라서는 심비대를 동반한 심각한 심부전을 보이거나 관상동맥 자체의 질병이 매우 심하여 심폐기를 가동하면서 수술 하는 것이 더 좋은 결과를 보이는 경우도 있다.

 

무심폐기 관상동맥 우회술(OPCAB)은 박동하고 있는 심장에서 문합술을 시행해야 하기 때문에 초기의 한정된 부분의 혈관에만 시행할 수 있어서 사용되는 범위가 한정될 수 밖에 없었다. 그러나 심장을 안정시킬 수 있는 기구들의 발전과 함께 그 범위를 확대하면서 현재는 모든 범위의 혈관에서 문합술을 시행할 수 있는 단계까지 발전하였다.

 

그러나 모든 환자에서 무심폐기하에서관상동맥우회술(OPCAB)을 할 수 있는 것은 아니다. 심장혈관 부위에 따라 심장의 위치를 많이 변경해야 하기 때문에 그 동안 혈압이 감소하거나 부정맥이 발생하는 경우들이 있고 이러한 환자들에서는 즉각적으로 심폐기를 사용하여 관상동맥우회술을 시행하여야 한다.

 

위에서 언급한 것처럼 무심폐기 관상동맥우회로술(OPCAB)은 모든 범위혈관에 우회술이 가능하고, 필요한 경우 빠른 시간 안에 심폐기를 준비할 수 있다는 장점이 있지만 정중 흉골절개를 해야 하기 때문에 수술흉터가 크고, 수술 후 통증이나 흉골의 감염 등에 대한 위험이 높고, 수술 후 환자의 회복에도 장점이 없다는 점이 있다.

 

이러한 무심폐기 관상동맥우회술(OPCAB)의 단점을 보완하고 좀 더 덜 침습적인 수술을 시행하기 위해 최소 침습적 관상동맥우회술(MIDCAB)이라는 수술을 시행하게 되었다. 최소 침습적 관상동맥우회술(MIDCAB)은 심폐기의 사용을 피하고 정중 흉골 절개가 아닌 다른 방법으로 시행되는 경우로 정의한다.

 

전통적으로 최소 침습적 관상동맥우회술(MIDCA)은 좌전하행지에단일병변이 있거나 정중 흉골 절개의 위험성이 큰 고위험군의 환자에서 시행되었다.

이러한 단일병변 혹은 좌측 관상동맥에 국한된 환자에서 시행되던 최소 침습적 관상동맥 우회술(MIDCAB)은 현재 여러 기구의 발전으로 다중혈관을 가진 환자의 수술로 확대되고 있는 상황이다.

최소 침습적 관상동맥우회술(MIDCAB)에서 내흉동맥을 이용하는 것이 매우 중요한 것으로 여겨지고 있고, 이러한 내흉동맥을 채취하는 방법으로 초기에는 직시야(直視野) 하(下)에서 시행되었지만, 이러한 방법이 수술 후 환자의 통증을 악화시키는 원인이었고, 이러한 통증을 감소시키기 위해서 내시경을 이용한 방법이 도입 되었다.

 

하지만 초기의 내시경을 이용한 방법은 시야가 좁고, 수술하기 용이하지 못하여 수술시간이 길고, 지혈을 위하여 과도한 전기소작을 하는 이유로 많은 호응을 얻지 못하였다.

 

이러한 방법에 비해 최근에 시행되고 있는 로봇을 이용한 내흉동맥의 채취는 삼차원적인 영상을 통하여 좀 더 편하고, 정확하게, 그리고 빠른 시간 안에 내흉동맥을 채취 할 수 있어서 수술 시간이나 환자의 통증을 감소시킬 수 있는 장점과 함께 이식된 동맥에 손상을 최소화하여 좋은 성적을 기대할 수 있을 것으로 생각된다.

 

아직까지는 로봇을 이용하여 내흉동맥을 채취하고 좌측에 피부절개 후 늑간을 통하여 수술을 시행하고 있으나 앞으로는 피부를 절개하는 것 없이 완전한 내시경을 통한 관상동맥우회술을 시행하게 될 것으로 기대된다.

 

관상동맥우회술에서 중요한 것은 안전하고, 정확한 문합을 시행하여 장기적인 개통율을 보이는 것이다. 이러한 수술을 위하여 수술 전 환자의 선택이 중요할 것으로 생각되며, 이러한 수술이 가능한 환자에서는 보다 적은 상처를 통해서 안전한 수술을 시행할 수 있을 것이다.

 

이러한 기술적인 도약은 수술 성공률과 환자 만족도를 한층 높이고, 수술에 대한 막연한 두려움을 감소시키며 그에 따라 수술의 적용을 더욱 넓힐 것으로 기대하고 있다.

 

▶관상동맥 수술 후 관리

 

관상동맥 질환의 재발과 진행을 막기 위해서는 수술 후에도 운동, 식이 요법, 금연, 체중조절, 및 약물 복용을 평생 지속적으로 반드시 해야 한다. 특히 금연은 반드시 지켜야 할 필수적인 요소로, 수술 후 흡연은 우회 관상동맥의 경련을 일으켜 심한 경우 심근 경색과 급사를 일으킬 수 있으므로 다시 한번 강조한다.

약물치료는 관상동맥을 확장시켜서 혈류의 공급을 증가시키고, 심근의 수축력과 심박수를 줄여서 심근에서의 산소소모를 감소시키는 데 중점을 두고 있다.

 

관상동맥을 확장시키는 약제로는 칼슘차단제와 질산염(나이트레이트)제제가 있다. 이들 약제는 관상동맥혈관의 평활근에 작용하여 혈관을 확장시키는데 관상동맥경화증으로 좁아진 부위를 확장시켜 심장 근육에 혈류 공급을 증가시킨다.

 

뿐만 아니라 전신적인 혈관에 작용하여 혈압을 강하시키는 효과가 있고 특히 질산염제제는 뇌혈관을 확장시켜서 두통을 유발하기도 한다. 그러나 대부분의 환자들의 경우에는 수일간 지속적으로 복용하면 통증이 사라지고 약제에 적응을 하게 된다.

 

한편 질산염제제는 비아그라와 같이 복용 시는 혈압강하 효과가 매우 증가하여 심각한 저혈압이 발생할 수 있고, 관상동맥질환이 심한 환자는 갑작스런 혈압 저하로 인하여 협심증이 심해지거나 심근경색증이 생길 수 있으므로 같이 복용하는 것은 금해야 한다.

 

심근의 산소 소모량을 줄이기 위하여 사용하는 약제로는 베타차단제를 들 수 있다. 그러나 베타차단제는 지나치게 심박수를 줄여서 어지러움증, 무기력감 등을 나타낼 수 있고, 만성 폐질환이나 당뇨병 환자에서는 사용시에 조심하여야 한다. 위에서 언급한 3가지 약제들은 관상동맥질환에서 약물 치료의 근간을 이룬다고 할 수 있다.

한편 협심증상을 줄여주지는 못하지만 장기적인 연구에서 관상동맥질환으로 인한 사망, 질환의 진행 등을 억제하는 효과가 있는 매우 중요한 약제가 아스피린이다.

 

저용량의 아스피린(매일 100~200mg)은 해열, 소염 작용은 없으나 혈소판 억제 작용이 있어 관상동맥 질환의 모든 환자에서 사용이 권장되고 있다.

 

관상동맥 수술 후 관리는 위에서 살펴 보았듯이 크게 위험인자관리, 운동, 영양관리 등을 포함하는 생활습관 개선과 관련된 내용과 약물치료로 크게 나눌 수 있다.

수술 후 좀 더 빠른 일상으로의 복귀를 위한 관리를 위해 좀 더 전문적인 심장재활 프로그램들을 활용하여 체계적이고 적극적으로 관리를 해 나간다면 수술 후 회복뿐 아니라 심혈관 질환의 재발이나 악화 및 사망률 등을 낮추고 개인의 삶의 질을 향상 시키는데도 많은 도움이 될 것이다.