출혈성 뇌졸증이 허혈성 뇌졸증에 비해서 초기증상이 심하고 병의 진행 속도가 빠르지만 증상이 비슷한 경우가 많아서 감별하기 어렵고, 치료법에서 차이가 나기 때문에 CT(전산화단층촬영)나 MRI(자기공명영상) 검사를 시행하여서 출혈성인지 허혈성인지 확인하는 것이 원칙이다.
▶ 허혈성 뇌졸중
허혈성 뇌졸중은 생기는 기전에 의해 혈전성 뇌경색(thrombotic infarct)과 색전성 뇌경색(embolic infarct)으로 다시 구분할 수 있다.
혈전성 뇌경색은 혈관의 일정 부위에 죽상경화증(atherosclerosis) 등의 병변으로 인하여 혈전(thrombosis)이 생기고, 이로 인해 그 부위의 혈류가 차단되어 뇌경색이 생기는 것을 말하며, 심장이나 혈관 내에 발생한 혈전이 떨어져 나가 원위부의 혈관을 막아 생기는 뇌졸중을 색전성 뇌경색이라 한다.
뇌경색을 원인별로 분류하면 대동맥 질환 (large artery disease), 소동맥 질환 (small artery disease), 심인성 색전증 (cardiogenic embolism), 및 원인 미상 등으로 나누게 되는데, 이중 대동맥 질환이 가장 많으며, 대부분의 대동맥 질환은 혈전성 뇌경색으로 발생하게 된다. (예외적으로 일부는 색전증 및 저혈류로 인한 경계부 뇌경색도 가능하다)
▣ 혈전성 뇌경색의 원인
☞ 죽상 경화증 (atherosclerosis)
죽상 경화증은 혈전성 뇌경색의 가장 흔한 원인으로, 뇌경색 뿐만 아니라 심근 경색 (myocardial infarct) 및 말초혈관 폐쇄 (peripheral artery occlusion) 의 가장 흔한 원인이기도 한, 전신적인 혈관의 질환이다.
서양인에서는 주로 경동맥 분지 같이 두개 밖의 목 부위 등에 잘 생기는 경향이 있으나 동양인에서는 중대뇌 동맥이나, 두개내 내경동맥 처럼 두개 안에 더 잘 발생하는 차이가 있다.
죽상 경화증은 일반적으로 나이에 따라 증가하며, 고혈압, 당뇨, 흡연, 이상지혈증 등이 가장 중요한 위험인자이다. 따라서 평소 이러한 위험인자를 미리 예방하는 것이 무엇보다 중요하다.
☞ 혈관염(vasculitis)
혈관 자체에 염증이 생기는 것으로 심하면 혈관이 막혀 뇌경색이 발생하기도 한다. 주로 대동맥 주위의 분지에 잘 발생하는 다카야수 혈관염 (Takayasu arteritis) 등이 대표적이며, 이외에도 여러 종류의 혈관염이 있다.
☞ 혈관박리(dissection)
섬유근 이형성증 (fibromuscular dysplasia)과 같이 혈관벽이 비정상적으로 형성 되었거나, 또는 혈관에 직접 물리적 충격을 받아서 (본인은 기억 못하는 경우도 많다) 혈관벽 일부가 찢어지고 이 틈새로 혈액이 들어차서 결국 혈관이 막히는 것을 말한다. 주로 젊은 사람에게서 특별한 이유 없이 뇌경색이 발생하는 경우 한번쯤 의심해 보아야 한다.
☞ 과응고 상태(hypercoagulable state)
어떠한 원인에 의해 혈액이 정상인보다 더 잘 응고가 되는 상태를 과응고 상태라고 하며, 이러한 경우, 혈전이 발생할 가능성이 높으므로 결국 혈전성 뇌경색으로 진행하기도 한다. 항인지질 항체 증후군 (antiphospholipid antibody syndrome), homocysteinemia, protein C,S 결핍증 등 여러 종류가 있다.
♣ 혈전성 뇌경색의 유발요인 ♣
심한 탈수나 감염 등은 그 자체로 혈전을 발생시키지는 않으나, 기존에 혈관 질환이 있는 경우에 이를 악화시켜 뇌경색을 유발할 수 있다.
예를 들어 죽상경화증이 심하여 뇌혈관이 좁아진 사람이 운동이나 사우나를 해서 땀을 많이 흘리거나, 설사를 심하게 하거나 하면 탈수가 되어 혈압이 떨어지고 뇌혈류가 감소하게 되어 뇌경색이 발생할 수 있다.
또한 폐렴 같은 세균 감염 등이 되면 혈액이 과응고 상태가 되어 뇌혈관에 혈전을 유발할 수 있다.
▣ 색전성 뇌경색
색전성 뇌경색이란 혈소판-피브린 혈전(platelet-fibrin thrombi), 적혈구-피브린 혈전(erythrocyte-fibrin thrombi), 공기 방울이나 종양, 지방 등의 덩어리에 의하여 뇌혈관이 막혀서 생기는 뇌경색이다.
색전성 뇌경색은 색전의 종류나 기원에 따라 나누며, 심장내의 혈전에 의한 심인성 색전증(cardioembolic infarct)과 대동맥 혹은 경동맥 협착증에서 떨어져 나간 혈전에 의한 동맥 대 동맥 색전증(artery-to-artery embolism)이 있다.
한국 뇌졸중 등록 자료에 의하면 심인성 색전증은 약 12%을 차지하며, 대뇌동맥의 죽상경화증, 소혈관 폐쇄에 의한 뇌경색와 함께 세가지 중요한 유형 중 하나이다.
심인성 색전증은 일반적으로 뇌경색의 크기가 커서 임상 양상이 더 심하고, 동반된 심장 질환 자체에 의한 위험성도 있어서 다른 두 가지 유형의 뇌경색에 비하여 예후가 더 나쁜 것으로 알려져 있다.
심인성 색전증의 증상은 막힌 혈관의 크기나 뇌경색의 위치에 의하여 결정된다. 심장에서 발생한 색전이 중대뇌동맥의 주간(main stem)을 막으면 상지가 더 심한 편마비, 편측 감각손상, 편측 시야 결손, 실어증 혹은 무시증상 등이 나타난다. 그리고 색전이 쪼개져서 이동하여, 말단의 혈관을 막으면 부분적인 증상만 나타난다. 급성기에 색전이 녹아서 없어지면, 갑자기 증상이 개선될 수도 있다.
기저동맥의 말단부가 막히면 동시에 양측 후대뇌동맥, 기저동맥, 상소뇌동맥의 뇌경색 증상이 나타나서 생명이 위험할 수 있다. 그 외에 2개 이상의 다른 혈관이 막히면 비전형적인 뇌경색 증상이 나타난다. 일반적으로 경고 증상 없이 갑자기 발생하며, 일부 환자는 두통이나 발작 증상이 초기에 동반된다.
심인성 색전증은 병력, 심전도, 심장 초음파 검사로 진단된다. 다른 뚜렷한 원인이 없고, 심방이나 심실에서 색전 덩어리가 있거나 색전이 잘 생기는 심장 질환이 동반되면 심인성 색전증으로 분류할 수 있다.
뇌경색 분류법인 TOAST는 아래의 11가지 심장 이상을 심인성색전증의 고위험 원인으로 분류하였다. 색전의 직접적인 재료가 되는 심방과 심실의 혈전과 점액종이 포함되고, 색전을 호발하는 1) 혈류 정체 2) 심장내벽의 손상 3) 응고 이상 중 일부가 동반되는 질환이다.
즉, 심방 세동(atrial fibrillation)이나 동기능부전증후군(sick sinus syndrome), 심장판막 질환은 혈류 정체를 일으키며, 심근 경색은 심장내벽의 손상에 의해 색전이 발생한다.
경식도 심초음파검사(transesophageal echocardiography)는 심방 및 대동맥을 더 정확히 검사하며, 경흉곽 심초음파검사(transthoracic echocardiography)는 심실 병변의 진단에 유용하다 그러나 기존의 심장 질환이 없는 환자에서 심장초음파검사로 항응고제의 적응증이 되는 질환을 진단하는 비율은 낮다.
경두개 초음파 검사를 하면 일부 심인성 색전증 환자에서미세 색전 신호가 측정한다. 미세색전 신호(microembolic signal)은 두개 내 혈관의 배경 혈류보다 높은 강도를 보이는 일시적인 신호로 혈관내에서 이동중인 혈소판-피브린 혈전(platelet-fibrin thrombi), 적혈구-피브린 혈전(erythrocyte-fibrin thrombi), 공기 방울에 의하여 발생한다.
일반적으로 증상이 없으며, 동맥 대 동맥 색전증(artery-to-artery embolism) 환자는 한 혈관에서만 미세색전 신호가 보이지만, 심인성 색전증 환자에서는 여러 두개 내 혈관에서 관찰되어서 심인성 색전증의 진단의 보조적인 지표로 이용된다.
색전으로 막힌 혈관이 개통되어 손상된 혈관으로 혈류가 새어 나오면, 뇌경색 부위의 출혈성 변화(hemorrhagic transformation)가 생긴다. 일반적으로 증상 변화가 없으나, 출혈량이 많으면 혈종을 형성하거나, 뇌 헤르니아가 일어나서 증상이 악화된다.
1) 다발성 피질부 뇌경색, 2)자기 공명 전산 혈관 촬영에서 막혔던 두개내 동맥의 재개통, 3) 출혈성 변화 등은 색전성 뇌경색의 특징적인 소견이다.
▶ 출혈성 뇌졸중
외상에 의하지 않은 자발성 뇌내출혈의 많은 원인 중 고혈압성(자발성) 뇌내출혈, 뇌동맥류와 혈관기형의 파열, 출혈성 질환에 관련된 출혈 등이 뇌졸중으로 나타난다.
▣ 뇌내출혈의 원인
☞ 자발성(고혈압성) 뇌내출혈
☞ 뇌동맥류 파열
☞ 뇌동정맥기형의 파열
☞ 미확인 원인
☞ 출혈성 이상: 백혈병, 재생불량성 빈혈, 혈소판 감소성 자반증, 간질환, 항응고제나 혈전용해제 치료의 합병증, 저섬유소원 혈증, 혈우병 등
☞ 일차성, 이차성 뇌종양의 출혈
☞ 패혈성 색전, 진균성 색전
☞ 동맥 혹은 정맥의 출혈성 경색
☞ 동정맥의 염증성 질환
☞ 동맥성 아밀로이드증
☞ 기타
증상은 뇌출혈의 원인, 부위에 따라 다양하게 나타날 수 있고 허혈성 뇌경색과 구분이 어려운 경우도 있어 전사화단층 촬영이나 자기공명영상검사를 하여 출혈성과 허혈성 뇌경색과 구별하는 것이 중요하며 출혈성 뇌졸중으로 확인되면 원인에 따라 추가적인 검사와 치료가 달라지게 된다.
▶ 뇌졸중의 발생기전
뇌졸중은 크게 두 가지로 나눌 수 있다.
첫째는 혈관이 막히는 것으로 혈관에 의해 혈액을 공급받던 뇌의 일부가 손상되는데, 이를 뇌경색(Infarction)이라고 하며 허혈성 뇌졸중(Iscemic stroke), 경색성 뇌졸중으로도 불리운다.
둘째는 뇌혈관이 터지는 것으로 뇌 안에 피가 고여 그 부분의 뇌가 손상 당한 것으로 뇌출혈(Hemorrhage) 혹은 출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic stroke)이라고 한다.
서양에서는 전자가 후자보다 3배 이상 많으며 우리나라에서도 허혈성 뇌졸중이 약 85% 정도로 출혈성 뇌졸중보다 더 많은 것으로 알려져 있다.
여기에서 뇌경색과 뇌출혈이 생길 수 있는 발생 기전을 살펴보겠다.
▣ 뇌경색의 발생기전
목부분에 있는 경동맥, 척추-기저동맥에서부터 우리 뇌 안의 아주 작은 직경의 동맥까지 어디서든 혈관이 막힐 수 있으며, 이로 인해 혈관이 지배하던 부위의 뇌가 괴사함으로써 지속적인 증상이 남게 된다.
뇌경색의 종류는 다음과 같다.
☞ 동맥경화성 뇌경색
뇌혈관이 동맥경화에 의해 점차 좁아지다가 좁아진 부위에 갑자기 혈전이 생겨 혈관을 막으므로써 생기는 뇌경색이다.
☞ 색전성 뇌경색
뇌혈관 이외의 장소(대표적으로 심장)에서 혈전이 생겨 이것이 떨어져 나가 혈관 속을 돌아다니다가 뇌혈관을 막는 경우이다. 가장 흔한 색전증의 원인은 심장병이다. 건강하지 못한 심장, 특히 심방세동 등 심장 박동에 문제가 있는 경우 심장에서 혈전이 생기기 쉬운데, 이것이 떨어져 나가 뇌혈관을 막으면 뇌경색이 생기는데 이를 '색전증'이라 한다.
☞ 소경색(라쿤)
중뇌동맥, 기저동맥 등 커다란 동맥으로부터 가지쳐 나가는 작은 동맥은 뇌의 안쪽으로 들어간다. 심한 고혈압이 있으면 이러한 작은 동맥에 동맥경화, 혹은 동맥경화와는 좀 다른 '섬유소양 괴사'라는 병변이 생길 수 있다.
아무튼 이러한 가느다란 혈관이 손상되어 막혀 버리면 아주 작은 크기의 뇌경색이 생길 수 있는데, 이러한 작은 뇌경색을 '소경색' 또는 '라쿤'이라고 부른다.
☞ 일과성 허혈 발작 (Transient Ischemic Attack ; TIA)
일과성 허혈 발작은 혈전에 의해 혈관이 막히기 전에 저절로 녹아 그 증상이 몇 분 혹은 몇 시간 이내(24시간 이내)에 사라지는 것을 말한다. 즉 마비되었던 팔, 다리가 금방 회복되며, 잠시 말을 못 하다가 다시 할 수 있게 되기도 하는데, 이러한 일시적인 뇌졸중 증세를 '일과성 허혈 발작'이라고 부른다.
▣ 뇌출혈의 발생기전
뇌출혈도 다음 몇 가지로 나눌 수 있다.
☞ 뇌내출혈
뇌의 안쪽에 있는 가느다란 혈관이 터져서 뇌 속에 피가 고여 뇌가 손상되는 것이다. 이것은 대부분 조절되지 않은 고혈압이 원인이 되는데, 오래된 고혈압은 비교적 작은 직경의 뇌혈관 벽을 손상시키게 되어 혈압 증가 시 혈관이 터져 버리게 된다. 뇌내출혈은 뇌출혈의 가장 흔한 형태이기 때문에 그대로 '뇌출혈'이라고도 부른다.
☞ 지주막하 출혈
우리의 뇌는 3겹의 뇌막에 의해 싸여 있다. 이 중 중간의 것을 지주막(혹은 거미막이라고도 함)이라 하는데 이 지주막과 뇌 사이의 공간으로 커다란 혈관들(중뇌동맥, 전뇌동맥 등)이 지나간다.
어떤 사람에서는 이 혈관 벽의 일부가 선천적으로 약해서 꽈리처럼 부풀어오르는 경우가 있는데 이를 '동맥류'라고 한다. 이 뇌동맥류가 파열되어 생기는 출혈로, 뇌내출혈과는 달리 뇌막 안에 피가 고이게 되며, 이를 '지주막하 출혈' 이라고 한다.
☞ 뇌 동정맥 기형
뇌혈관의 선천적인 기형으로 동맥의 피가 모세혈관을 거치지 않고 직접 정맥과 연결되어 있어 터지기 쉬운데, 비교적 젊은 층에서 발생하는 뇌출혈의 원인이 되며, 또한 간질의 원인이 되기도 한다.
