5. 말초동맥질환의 진단방법
앞에서 살펴본 바와 같이, 말초동맥질환은
유병율이 높고 심혈관계질환 사망율과 밀접하게 연관되어 있음에도 불구하고 관상동맥질환을 가진 환자들에 비해 상대적으로 동맥경화의 위험인자에 대한
적절한 관리가 잘 이루어지지 않는 경우가 많다.
외국의 보고에 의하면 말초동맥질환을 가진 환자의 약 10∼30%에서만 간헐적으로 하지 파행(claudication) 등의
전형적 증상이 나타나기 때문에 진단율이 낮을 뿐만 아니라 말초동맥질환을 진단 받은 경우에도 적절한 치료를 받고 있는 환자가 절반을 넘지 못한다고
한다. 고령의 환자, 특히 당뇨를 동반한 경우에 유병율이
매우 높기 때문에 말초동맥질환의 진단 및 치료에 보다 많은 관심이 필요한 현실이다.
가장 기초적이면서 쉽고 간편하게 말초동맥질환을 진단하는 방법은 발목 혈압을
측정하는 것이다. 팔과 발목에서 잰 혈압이 차이가 있을 경우 초음파나
CT, MRI등 의료 영상 검사를 할 필요가 있다. 체계적인 말초동맥질환 진단방법은 다음과
같다.
1. 임상적 평가
말초동맥질환의 초기 평가는 병력 및 이학적 검진에서부터 시작된다. 하지 통증을 유발할 수 있는 다른 질환들을 배제하고 무증상에서부터, 간헐적
파행, 안정시 하지 통증, 허혈성 궤양, 괴저병변까지 다양한 스펙트럼을 보이는 말초동맥질환 증상의 특징을 파악한다.
간헐적 파행의 경우 말초동맥질환을 가진 환자들의 약25∼30%에서 나타나는데 대개 종아리에서 시작되는 한쪽이나 양쪽의 하지 통증이 운동시에 나타나게 되며 지속적인
운동으로는 호전되지 않고 휴식에 의해 증상이 호전되는 것이 특징이다.
하지 파행을 보이는 경우5년 이내에
약 25%의 환자들이 증상이 악화되며 약 5%의 환자들에서
하지 절단을 요할 만큼 병세가 악화된다고 한다. 안정 시 하지 통증이나 허혈성 궤양, 괴저병변 등의 심한 병변은 약 5∼10% 정도의 환자에서 나타난다고
알려져 있으며 이 경우 하지 절단의 위험은 더욱 커진다.
그러나 전형적인 증상이 나타나지 않는 환자가
50% 이상이며 특히 다른 동반 질환으로 인해 일상생활에서 활동이 제한되어 있는 환자들에서는 아예 증상을 느끼지 못하는 경우도 많기
때문에 주의를 요한다.
이학적 검진에서 가장 중요한 두 가지는 족부의 시진과 말초동맥 촉진이다. 보통 대퇴동맥에서부터 발등 동맥까지의 촉진은 관찰자간에 차이가 있고 높은 위양성율과위음성율을 나타내므로 촉진에도
숙련된 경험이 필요하다. 또한 정상인의 8.1%에서 발등
맥박이 촉진되지 않고 후 경골동맥의 경우 정상인의 2.0%에서 촉진되지 않는다. 그러나 발등 동맥과 후 경골 동맥 맥박의 동시 소실은 말초동맥질환을 강력히 시사하는 소견이며, 아직까지 족부 맥박 촉진은 말초동맥질환 진단의 가장 중요한 방법중의 하나이다.
2. ABI (ankle brachial index; 발목-상완지수)
ABI(ankle brachial index)는 발목의 수축기 혈압을 팔에서의 수축기 혈압으로 나눈
수치로서, 병력과 이학적 검사에서의 비특이성 또는 변이성과 달리 재현성 및 정확성과 함께 비침습적인
검사로 말초동맥질환 진단에 있어서 널리 알려진 방법이다.
일반적으로 정상 범위는 0.91∼1.3으로, 0.7∼0.9를 경도, 0.4∼0.69를 중등도, 0.4 미만을 중증 말초동맥질환으로 분류하고 있다. 그러나 수치가
높다고 해서 모두 정상은 아니고, ABI ＞1.3인 경우, 동맥의 칼슘 침착으로 인해 압축성이 감소하면서 생기는 것으로, 이런
경우ABI 수치만으로 말초동맥질환을 진단하는 것에는 무리가 따르기 때문에 duplex 초음파, CT 또는
MRI와 같은 추가적인 검사를 고려해야 한다.
앞서 언급한 바와 같이 당뇨 환자에서의 말초동맥질환의 유병율은 상대적으로 높기
때문에 보통 50세 이상의 당뇨 환자나 50세 미만이라도
다른 말초동맥질환 위험 인자(흡연, 고혈압, 고지혈증, 당뇨 이환기간 10년
이상)를 가지고 있는 경우 스크리닝 목적으로 ABI를 검사할
것을 권장하고 있으며, 검사 결과가 정상인 경우라도 5년마다
재검할 것을 권고하고 있다.
3. Segmental pressure and Pulse volume recordings
(PVRs)
Segmental pressures와 PVRs
(pulse volume recordings)은 발가락에서부터 발목, 정강이, 장딴지, 대퇴부위까지의 부위별 압력과 맥박을 측정하는 것으로서 segmental pressure 측정으로 병변의 위치를 파악하고PVRs을
측정함으로서 혈류의 양적 평가가 가능하다.
이 외에도, 압축성이 적은 혈관이거나
정상ABI 수치를 보이지만 임상적으로 말초동맥질환이 강력히 의심되는 경우에도 추가적인 검사 방법으로
고려할 수 있다.
4. Exercise testing
4. Exercise testing
비전형적인 증상을 호소하거나 또는 전형적이지만 정상 ABI 수치를 보이는 환자에게서 운동후의 ABI를 측정하는 방법이다. 안정시 ABI를 측정한 후 대개
Treadmill에서 3.2 km/hr의 속도와
10∼12%의 경사도로 증상이 나타날 때까지 최대한 5분간 운동을 실시한 후 다시 ABI를 측정하여 운동 전에 비해 15∼20% 이상 감소한 경우 말초동맥
질환을 진단할 수 있다.
5. 영상학적 진단
영상학적 진단 방법으로는CT
angiography, MR angiography, Duplex ultrasound 등이 있다.
Duplex ultrasound는 초음파로 혈관을 관찰하면서 혈관 두께, 혈류 속도 등을
측정할 수 있고 치료 후 평가 및 추적 관찰에 이용 될 수 있으며 CT와 MR angiogaphry는 최근 영상학의 발전에 힘입어 비침습적인 방법으로 혈관 조영술과 비교할 만큼 좋은
영상을 얻을 수 있게 되었다.
그러나 혈관 영상에 있어서 가장gold
standard는 X-ray 혈관 조영술로서 비교적 침습적이며 조영제에 의한 신기능 장애를
유발할 수 있기 때문에 진단만을 위한 목적보다는 혈관 재개통술이 예상되는 환자들에게 진단과 동시에 치료를 위한 목적으로 시행한다.
