뇌졸중에 Alteplase를 이용한 정맥 내 혈전용해 치료에 관한 무작위 실험 연구
본 연구는, 유럽의 급성 뇌경색 환자들을 대상으로, “EVT alone” 이 “Alteplase+EVT” 치료에 비해 더 효과적이거나, 비열등하다는 것을 보여주고자 진행되었다.
정맥 내 혈전용해치료가 가능한 급성 뇌경색 환자에서, Endovascular treatment (EVT)는 Alteplase를 이용한 정맥 내 혈전용해치료를 비롯한 최선의 약물치료에 추가적으로 시행되었을 때 그 이점이 입증되어 있고, 따라서 Alteplase 치료를 먼저 하고, EVT 를 시행하는 것이 현재의 기준치료라 할 수 있다.
정맥 내 혈전용해치료가 EVT 에 선행되면, 혈관의 더 빠른 재개통이나, EVT 이후 원위부로 이동한 색전을 제거하는데 도움이 되는 것으로 알려져 있다. 그러나 정맥 내 혈전용해치료 단독으로는 혈관이 재개통되는 경우가 드물며, 뇌내출혈의 위험을 높이기도 한다. 이러한 이유로, EVT 가 가능한 환자에서, Alteplase 치료 없이 “EVT alone” 만 시행하는 치료가, Alteplase 치료 후 EVT를 시행한 치료보다 “비열등”하다는 가설의 연구가, 특이 아시아에서 있어왔다.
연구를 위하여, 유럽 3개국 20개 병원에서, Alteplase 치료가 가능한 시간에 내원한 전방순환계 근위부 혈관(ICA, M2, M2)의 폐색에 따른 급성 뇌경색 환자를 1:1 로 무작위 배정하여, 한쪽은 EVT alone 치료를 받고, 다른 한 쪽은 Alteplase+EVT 치료를 받도록 하였다.
Primary endpoint 는 90일 때 기능적 예후(modified Rankin Scale) 이며, 비열등성 margin 은 두 그룹 사이에 OR 에 대한 lower boundary 0.8로 정의하였다. 사망과 뇌내출혈은 safety endpoint 로 정의하였다.
연구결과를 살펴보면, 539명의 환자가 등록되어, 273명은 EVT alone치료를 받고, 266명은 Alteplase+EVT 치료를 받았고, 90일 째 mRS 는 EVT alone 그룹에서 3(interquartile range 2-5), Alteplase+EVT 그룹에서 2(interquartile rage 2-5) 였다. Adjusted common OR은 0.84 (95% CI 0.62-1.15; p=0.28) 로, EVT alone 치료의 우월성이나 비열등성을 입증하지 못하였다.
사망은 EVT alone 그룹에서 20.5%, Alteplase+EVT 그룹에서 15.8%(adjusted OR 1.39; 95% CI 0.84-2.30) 였으며, 증상성 뇌내출혈은 EVT alone 그룹에서 5.9%, Alteplase+EVT 그룹에서 5.3% 였다(adjusted OR 1.30; 95% CI 0.60-2.81).
결론적으로, 본 연구에서 대상자들이 보인 기능적 예후나 혈관재개통의 정도는 DIRECT-MT, DEVT, SKIP 등의 기존 연구와 비슷하였다. 그러나 본 연구에서는 뇌경색 발생으로부터 Alteplase 치료까지, 또는 EVT 를 위한 혈관천자까지 걸린 시간이 더 짧았으며, 이러한 차이는 나라나 병원에 따른 동의과정이나, 환자의 병원 접근성, 병원도착 전 환자분류 체계, 병원내 환자 이송과정 등에 따른 차이일 수 있겠다.
또한, 심방세동이나 intracranial atherosclerosis 를 가진 환자가 적었고, 근위부 M2 폐색이 있는 환자도 등록되었다는 차이가 있다. 이러한 차이가 Alteplase+EVT 그룹에 유리하게 작용할 수 있다. EVT alone 그룹에서 재개통이 되지 않았던 환자 중 19명에게는 rescue treatment 로 Alteplase 치료가 적용되기도 하였다.
Safety outcome 측면에서는, Alteplase 치료를 건너뛰고 EVT 치료만 함으로써, 뇌내출혈의 위험일 줄어들고, 예후가 좋아질 것으로 기대하였으나, 결과는 그렇지 못하였다.
전방순환계 혈관폐색 유럽인 환자들을 대상으로 이루어진 본 무작위 연구는 EVT alone 치료가 Alteplase+EVT 치료에 비하여 90일 째 기능성 예후 면에서, 우월하거나 비열등함의 입증이 되지 못하였다.
※ Source : Natalie E. LeCouffe, M.D., Manon Kappelhof, M.D., Kilian M. Treurniet, M.D., Ph.D., Leon A. Rinkel, M.D., Agnetha E. Bruggeman, M.D., Olvert A. Berkhemer, M.D., Ph.D., Lennard Wolff, M.D., Henk van Voorst, M.D., Manon L. Tolhuisen, M.Sc., Diederik W.J. Dippel, M.D., Ph.D., Aad van der Lugt, M.D., Ph.D., Adriaan C.G.M. van Es, M.D., Ph.D., et al., for the MR CLEAN–NO IV Investigators. Massachusetts Medical Society. A Randomized Trial of Intravenous Alteplase before Endovascular Treatment for Stroke. New England Journal of Medicine. 11 Nov 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2107727. (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2107727)
