광범위한 뇌졸중에서의 혈전 제거술과 같은 동맥내 재관류 치료의 효과 규명에 관한 연구
본 연구는, 광범위한 뇌경색(extensive baseline stroke)을 가진 환자에게서 동맥 내 재관류치료(endovascular treatment; EVT) 결과와 내과적 치료(best medical treatment; BMT) 결과를 비교하고자 하였다.
연구의 방법은, 다기관(multicenter) 후향(retrospective) 연구로, CT-ASPECTS 5점 이하의 전방 순환계(anterior circulation)의 광범위한 뇌경색 환자를 대상으로 하였다. 환자들은 3개의 뇌졸중센터가 참여한 독일의 한 레지스트리(German Stroke Registry)에서 선택되었다.
1차 기능 지표(primary functional end point)는 뇌경색 발생 3개월 시점의 좋은 예후(mRS 0~3)와 아주 불량한 예후(mRS 5~6)로 하였다. 2차 안전 지표(secondary safety end point)는 증상성 뇌출혈(symptomatic intracerebral hemorrhage)의 발생으로 설정하였다.
연구를 위하여, 양 군의 환자를 1:1로 매칭(propensity score matching)하였으며, 각 군당 124명, 총 248명의 환자를 분석하였다.
연구결과를 살펴보면, EVT 군에서는 27.4%의 좋은 예후를 보였으며, BMT 군에서는 25.0%의 좋은 예후를 보였다(P=0.665). 그리고, 고령(aOR 1.08; 95% CI 1.05–1.10; P<0.001)과 증상성 뇌출혈(aOR 6.35; 95% CI 2.08–19.35; P<0.001)은 아주 불량한 예후의 독립 인자였다. 또한, 사망률(43.5% versus 28.9%; P=0.025)과 증상성 뇌출혈(16.1% versus 5.6%; P=0.008)은 EVT 군에서 더 많았다. 마지막으로, 좋은 예후를 가진 환자는 mTICI 0~2a인 경우 가장 적었다(~15%). 반면, 2번 이하의 재개통 시도로 완전히 혈관이 개통된 경우(mTICI 3 with recanalization attempts £ 2)에는 BMT 군에 비해 EVT 군의 예후가 좋아지는 추세를 보였다(좋은 예후42.3%; P=0.074).
결론적으로, 일상적인 진료 현장에서, 낮은 CT-ASPECTS를 가진 환자에게 EVT를 시행하는 것은 이득이 되지 않을 것으로 생각된다(may not be beneficial). 낮은 CT-ASPECTS 환자에게 EVT는 증상성 뇌출혈과 사망율을 증가시켰는데, 특히 고령에서 더 두드러졌다. 하지만, 2번 이하의 재개통 시도로 완전한 혈관 개통을 이룰 수 있다면 EVT가 다소 도움이 될 수 있겠으며(seems to reveal a clinical benefit), 이는 낮은 CT-ASPECTS를 가진 환자들 사이에서도 어떠한 임상적 차이가 있음을 시사한다.
또한, 광범위한 뇌경색(large core)을 가진 환자가 정맥 내 혈전 용해술이나 동맥 내 혈전 제거술 등에 부적합하다는 일반적인 사실은 익히 잘 알려져 있다. 하지만, 광범위한 뇌경색을 가진 모든 환자에게서 치료 결과가 같을 수는 없겠으며, 특히 동맥 내 혈전 제거술과 같은 동맥 내 재관류 치료의 효과를 규명하고자 실제 많은 무작위 배정 연구들이 진행 중에 있다(TESLA; IN EXTREMIS LASTE; SELECT 2; TENSION). CT-ASPECTS가 실제 뇌경색 부피(core volume)을 과소평가할 수 있다는 점(본 연구의 뇌경색 크기가 예상보다 훨씬 더 클 수 있음), 광범위한 뇌경색에서의 임상적 이득을 단순히 기능적 예후로 제한한 점(기능적 호전 이외에 뇌탈출 빈도나 두개압 감소 수술의 필요성 감소 등 다른 종류의 임상적 이득이 존재할 수 있음) 등은 연구의 제한점으로 생각되지만, 아직 무작위 배정 연구 결과들이 없는 상황에서 광범위한 뇌경색 환자들에서의 동맥 내 재관류 치료 결과를 내과적 치료와 비교하여 소개하고, 재개통 여부에 따른 임상적 이득을 암시한 점은 주목할만하다.
※ Source : Meyer, Matthias Bechstein, Maxim Bester, Uta Hanning, Caspar Brekenfeld, Fabian Flottmann, Helge Kniep, Noel van Horn, Milani Deb-Chatterji, Götz Thomalla, Peter Sporns, Leonard Leong-Litt Yeo, Benjamin Yong-Qiang Tan, Anil Gopinathan, Andreas Kastrup, Maria Politi, Panagiotis Papanagiotou, André Kemmling, Jens Fiehler, Gabriel Broocks, German Stroke Registry–Endovascular Treatment (GSR-ET). Thrombectomy in Extensive Stroke May Not Be Beneficial and Is Associated With Increased Risk for Hemorrhage. Stroke. Originally published 2 Sep 2021. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.033101. (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2107727)
